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职工办理门诊特殊病、门诊慢性病申请流程及提供的相关材料

发布日期:2017-08-03   作者:孙玺皓    来源:青海省地震局    阅读: 次   字体:[大] [中] [小]   保护视力色:       

门诊特殊病、慢性病申请流程

1.将《青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》以下简称《鉴定表》与申请疾病所需资料明细表递交具备有鉴定权限医院。

2.依照医院要求从病案中调取并备齐《明细》中各项资料,由专科医师进行鉴定,科主任及该院主管医保副院长签名后加盖医院医保科公章。

3.再将《鉴定表》鉴定所需资料递交申请人员本单位,在《鉴定表》相应栏(单位意见栏)内加盖单位公章。

4.将鉴定完成资料递交至我局慢病审核柜台,自接收合格、齐全资料之日起,约2030个工作日审批完毕,申请人员或单位经办人员可按规定时日来柜台办理《特殊病种医疗证》。

特殊病、慢性病咨询电话:8201793.


糖尿病鉴定所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、餐前餐后血糖、糖化血红蛋白或血糖连续监测单,糖耐量试验(OGTT检查报告单;

3、心电图或心脏彩超、胸部X光片检查报告单;

4、功五项、尿液分析检查报告单;

5、眼底检查报告单(带眼底照片,照片可为复印件)。

6、出院小结、住院病历首页(必须加盖红章)或者历年门诊病历(病史在一年之内的必须提供专科住院的相关资料,病史在一年以上的需提供历年门诊就诊与病情有关的病历及多次血糖以及糖化血红蛋白化验单或者专科住院的相关资料)

7、省外参保申请人员需提供三级医院等级证明。



丙型肝炎(有效期为一年)所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、病历首页或历年门诊病历及抗病毒治疗前丙型肝炎RNA检测化验报告单

3、近期(3月内)肝功能和病原学肝炎标志物及B超检查报告;

4、Anti-HCV(丙型肝炎抗体)及HCV-RNA(丙型肝炎RNA检测)化验报告单。

 

恶性肿瘤门诊放化疗所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、各种恶性肿瘤需附有明确的病理组织学(包括细针穿刺细胞学检查或骨髓细胞形态学、可靠的肿瘤标志确诊报告。晚期肿瘤提供最新影像学或病理组织证明复发、加重及转移资料

3、肿瘤标志物化验单(如甲胎蛋白、癌胚抗原、糖琏抗原等)

4、既往出院小结(对于既往行肿瘤治疗的病人请明确记录治疗起始时间、治疗方案及剂量)、病历首页(必须加盖红章)

5、注:省外参保申请人员需提供三级医院等级证明。


支气管炎及肺气肿所需资料

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、住院病历首页(必须加盖红章)或者连续两年以上门诊病历

3、有反复咳嗽、咳痰病史,每年发病累计月3个月,连续两年或以上,排除其他疾病引起的相同症状患者;

4X线胸片报告单或者胸部CT

5、肺功能测定报告单;

6、血液气体分析报告单;

7、省外参保申请人员需提供三级医院等级证明。



肝硬化所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、病历首页或住院病历,治疗经过及病史资料;

3、肝功能检查报告单;

4、B超报告单或CT报告单;

5、血生化及血常规报告单;

6、胃镜或X线食管摄片报告单;

7、病原学检查报告单。

 

高血压Ⅲ期特种病鉴定所需资料

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、血压测定值(未服药状态下非同日多次血压测量值记录或未服药状态下24小时动态血压监测);

3、血脂、血糖或糖耐量、肾功能、24小时尿蛋白量化验报告单或尿液分析检查报告单;

4、心电图、心脏彩超、胸部X光片检查报告单;

5、颈动脉血管超声检查报告单;

6、眼底检查报告单(带眼底照片,照片可为复印件)

7、出院小结、住院病历首页(必须加盖红章)或者历年门诊病历

8、注:省外参保申请人员需提供三级医院等级证明


冠心病所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、住院病历首页(必须加盖红章)、住院病历(含冠心病心脏介入治疗手术记录);

3、心电图、心脏彩超、胸部X线光片检查报告单

4、相关实验室检查结果(心肌酶谱、肌钙蛋白等);

5、心绞痛患者还需提供心肌核素扫描(ECT结果或冠状动脉造影或冠脉CT检查结果;

6、心肌梗死病史不明确的患者需提供心机核素扫描(ECT结果冠状动脉造影或冠脉CT检查结果。

7 注:省外参保申请人员需提供三级医院等级证明。


类风湿关节炎所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、入院记录(至少6周以上的入院诊断资料病历记录)或历年门诊病历、化验单及用药记录

3、类风湿因子、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体(APF、血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿结节活检化验报告;

4、关节功能改变诊断报告;

5、影像学关节改变报告:X线检查、磁共振成像、超声检查报告单。



慢性肺源性心脏病所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、有慢性支气管炎、肺气肿病史等慢性肺部疾病史在两年以上的病历记录;

3、出院记录、住院病历首页;

4、X线胸片报告单CT报告单、血常规化验单、心电图、超声心动图、心电向量图(参考),肺功能检查报告单、心导管检查报告单(参考)。



慢性风湿性心脏病所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、有风湿性心脏病病历首页或入院记录、出院小结;

3、血常规、ASO、ESR、CRP等抗风湿化验报告单(慢性期急性活动时需提供);

4、心电图、心脏彩超报告单;

5、X线胸片报告单。



慢性肾功能衰竭的肾透析所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、慢性肾功能衰竭附近三个月内两次以上的肾功五项(血清肌酐>422umol/L、尿素氮>20mmol/L检查报告单、尿液分析;

3、出院小结、病历首页。

 

 

慢性肾炎所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、住院病案首页及出院小结或近两年门诊病历记录、化验单

3、实验室诊断结果;

4、影像学检查报告

 


慢性乙型肝炎所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、病历首页(入院记录)或历年门诊病历及化验单、门诊用药记录

3、肝功能检查报告单;

4、乙肝五项检查报告单;

5、HBV-DNA(乙肝病毒载量)检查报告单;

6、B超检查报告单。



帕金森病所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、病历首页及医院神经专科病情确认的门诊、住院相关病史资料;

3、具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维护障碍等临床症状;

4、头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

 

 

器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、肾移植需附出院小结、住院病历首页;

3、省医保局审批同意做肾移植的相关证明。

 

系统性红斑狼疮所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、出院小结、病历首页或历年门诊病历(有明确的系统红斑狼疮病史);

3、血、尿常规,狼疮细胞学检查及相关免疫学检查报告单;

4、心、肺、肾合并并发症之一者1)有近期三月内心功能不全,心功能三级的病史资料,2)心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据3)肺并发症:近期三月内肺部的X线检查证据;4)、肾脏并发证需三者资料:①进入肾功能不全期病史资料,②需提供近三个月内血清肌酐Scr>177umol/L,③R近三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单;

5、神经系统并发证:近一年并发精神病或CT检查受累证据。

 

 

再生障碍性贫血所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、住院病案首页及出院小结或历年门诊病历

3、有此疾病的症状和体征,如严重的非失血性贫血、伴发热、感染等;

4、血常规检查;

5、骨髓检查报告;

6、需长期的门诊维持治疗。

 

中风后遗症所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、住院病案首页及出院小结或脑中风病史一年以上

3、有肢体运动障碍且单侧肢体肌力在3级以下(含3级)记录或语言障碍明显或智能障碍(简易精神智能量表测定提示损害)记录

4、CT或MRI检查结果;

5、条件允许下有康复医师的评估。

 


重性精神病所需资料:

1、《青海省省级门诊特殊疾病鉴定表》

2、精神病专科医院的出院小结、入院病历及门诊病历;

3、辅助检查:相关的身体检查及实验室检查;

4、相关的精神科诊断量表。